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Las Algias

Según la Clasificación Internacional de Minusvalías (CIM) de la OMS el dolor es una deficiencia producto de una enfermedad, accidente o anomalía que condiciona una discapacidad o restricción de la actividad o del funcionamiento de un aparato o sistema, implicando una minusvalía o una desventaja social.

El dolor es un mecanismo de protección para avisar de una lesión tisular haciendo que el organismo reaccione ante él. Los receptores se encuentran en la piel y en otros tejidos como el periostio, paredes arteriales, hoz y tienda del cerebro y superficies articulares y son terminaciones nerviosas libres que se estimulan por agentes mecánicos (que ocasionen daños en los tejidos), térmicos (por encima de 45ºC) y químicos (sustancias como la histamina o serotonina).

Los receptores del dolor, a diferencia de otros receptores, se caracterizan por sufrir muy poca acomodación, de tal forma que informan de manera continua. A esta escasa acomodación se une el espasmo muscular que suele originarse por el dolor, provocando la liberación de sustancias y una mayor perturbación dolorosa.

Podemos distinguir tres estadíos en el proceso doloroso:

• Nocicepción: Ligera sensación por la lesión tisular

• Algia: Nocicepción repetida que conlleva modificación en el comportamiento de los tejidos.

• Dolor: Nocicepción alta y constante.

Los tipos de dolor los podemos dividir en atención a su localización o también en atención a sus características:

• Por su localización:

Encontramos

o Dolor epicrítico: Localizado en la piel, rápido y de corta duración (comienza a los 0,1 segundos y cesa inmediatamente), es producido por estímulos químicos y mecánicos.

o Dolor protopático: Localizado en piel y tejidos profundos, difuso, mal localizado, lento y prolongado, ya que tarda en aparecer alrededor de un segundo con aumento posterior en la intensidad durante segundos o incluso minutos. Se desencadena por estímulos químicos o mecánico- químicos permanentes.

• Por sus características:

o Dolor superficial: Agudo, bien localizado y acompañado de actividad muscular.

o Dolor profundo: Mal localizado, con actividad muscular y zonas de hiperestesia.

o Neurológico: Quemante, intenso, poco localizado e influido por el estado de ánimo.

Se desencadena por estímulos que normalmente no sobrepasarían el umbral doloroso.

o Psicológico: Afecta a personas con dolores crónicos, sin relación con la causa orgánica, mal localizado y muy relacionado con el tipo de personalidad.

El dolor agudo epicrítico es debido generalmente a agresión mecánica

o Lesión de tejidos. Para su tratamiento se utiliza preferentemente el frío por su poder anestésico y antiinflamatorio. No debe existir contacto con la piel, salvo casos como el cloruro de etilo, nitrógeno líquido o similares; con tiempos que oscilan en su aplicación desde los 20 minutos en articulaciones hasta los 45 minutos en el tratamiento de lesiones musculares o tendinosas. Suele ir asociado con vendaje compresivo, elevación y reposo.

AL aplicarlo hay que tener en cuenta que no ha de existir solución de continuidad en la piel.

Como maniobra especial se puede definir el estiramiento muscular pasivo en caso de calambre muscular.

DOLOR CRÓNICO

Tipos de dolor crónico

Encontramos tres tipos principales de dolores crónicos:

• Dolor referido: Es el dolor percibido en una parte del cuerpo alejada del origen del dolor, como causa más probable parece la interconexión entre neuronas de la médula que conducen el dolor visceral con ramas de fibras dolorosas procedentes de la piel. La técnica de masaje más recomendable en este tipo de dolores es el masaje reflejo.

• Dolor visceral: Tienen pocos receptores del dolor las vísceras, respondiendo solo a estímulos de isquemia, químicos, espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas, distensión de las mismas vísceras huecas o de los ligamentos que las fijan.

• Dolor central: Por interrupción parcial o total de las vías aferentes que afectan la sensibilidad, lo que provoca una activación o facilitación de las vías nociceptivas. Se caracteriza por ser localizado en zonas de anestesia o hipoestesia, generalmente causálgico o disestésico y por aparecer tardíamente tras la lesión. En estos casos se puede aconsejar masaje enérgico de la zona afectada previa nebullización con frío.

Miembro fantasma

Es un dolor de origen desconocido que se asocia con hormigueos en la zona ya amputada de un paciente. Las teorías para su explicación son diversas, unos lo achacan a un dolor de tipo central por desaferentización que lleva a alteraciones en el asta posterior de la médula o en los núcleos talámicos; y otros dicen que es periférico por la formación de neuromas o neuritis.

Lo más frecuente es que posteriormente a la cirugía aparezca un dolor en pinchazo o cuchillada en las zonas del miembro que ya no existen, asociado frecuentemente a muñón doloroso. Existen una serie de factores predisponentes:

• Amputación traumática

• Complicaciones postoperatorias

• Neuromas

• Bajo nivel socioeconómico

• Personalidad neurótica: algunos pacientes refieren que solo sienten el miembro fantasma cuando se encuentran solos.

El tratamiento del masajista se basará en masaje, percusiones y golpeteos en el muñón, vendaje compresivo.
Dolor miofascial

Se caracteriza por hipersensibilidad y dolor localizado en músculos y vainas aponeuróticas.

Puede ser:

• Primario: Limitado al músculo esquelético y aponeurosis. De forma crónica ataca sobre todo a problemas cervicales y lumbosacros de larga duración sin que existe déficit neurológico.

• Secundario: Existe diagnóstico neurológico u ortopédico pero las manifestaciones dolorosas son primariamente en el disco.

El tratamiento del masajista se basa en estiramiento de la musculatura afecta tras nebulización con frío, seguido de calor húmedo y movilización.

También relajación muscular mediante maniobras de contracción-relajación. Compresión isquémica en puntos gatillo. Masaje del tejido subcutáneo seguido de calor húmedo.

Neuropatías-neuralgias

Su origen es complejo y van desde la polineuropatía diabética a la neuralgia craneal indeterminada. Debido a estas diversas etiologías el masaje se reduce al tratamiento del espasmo muscular y la rigidez articular, mediante ejercicios pasivos y activos y reposo funcional.

Cefaleas

El dolor de cabeza es una patología específica de la especie humana y podemos encontrar por su frecuencia dos tipos:

• Crónicas recurrentes: migrañosas o no migrañosas, es decir no paroxística (migraña) o paroxística (cefalea hemicraneana crónica)

• Esporádicas: Desencadenadas por trastornos circulatorios, procesos mecánicos, hipertensión, fármacos, alcohol, hipertermia, estrés, etc.

Cefalea

El tratamiento del masajista se centra en la cefalea de tensión, producida por la contractura de la musculatura cervical (a consecuencia de estrés, sobrecarga dinámica, etc) y se basa en los 3 puntos siguientes:

• Masoterapia: Masaje y estiramiento de la musculatura corta del cuello y amasamiento de la musculatura superficial, específicamente las fibras superiores de ambos trapecios.

Distrofias y causalgias

La más frecuente de todas estas patologías es la distrofia simpático-refleja, que ha recibido múltiples nombres:Südeck, aldogistrofia, algoneurodistrofia, causalgia menor, síndrome doloroso postraumático, síndrome hombro-mano… hoy día lo más aceptado es usar el nombre DSR para este tipo de cuadro clínico.

Sistema nervioso simpático

Se caracteriza esta patología por dolor, trastornos vasomotores y alteraciones tróficas. Parece ser que la lesión mística, desencadena un trastorno reflejo que afecta al sistema nervioso simpático.

La etiología se puede deber a dos grandes grupos:

• Origen traumático: Es la causa principal y no existe correlación entre la severidad de la lesión y la severidad y el curso de los síntomas. Parece ser que la distrofia se presenta más tras pequeñas heridas en zonas de la piel ricas en terminaciones nerviosas.

En este grupo de patologías estarían incluidos los esguinces, heridas, fracturas, aplastamiento de tejidos blandos, amputaciones traumáticas y quemaduras.

• Alteraciones del sistema nervioso: Como pueden ser la sección medular, el accidente cerebrovascular, la anoxia cerebral, neuropatía diabética, afecciones del plexo braquial, tumores cerebrales…

También puede existir una causa iatrogénica: inyecciones intramusculares, fármacos o pruebas diagnósticas intensivas.

Los síntomas de una DSR son:

• Dolor urgente, superficial, continuo y con exacerbaciones.

• Hiperestesia: aumenta con ligeros roces y cambios de temperatura.

• Perturbación vasomotora: primero con vasodilatación y posteriormente vasoconstricción.

• Edema

• Trastornos sudomotores

• Alteraciones tróficas

La DSR presenta la siguiente evolución a lo largo del tiempo:

• Agudo: Aparece tras un tiempo variable dolor qumeante, constante y pulsátil que disminuye con el reposo. Se acompaña el dolor de hiperestesia, edema, espasmo muscular, piel seca, caliente y rojiza. Hacia el final de este estadío la piel se torna fría y sudorosa con una aceleración en el crecimiento de pelo y uñas.

• Distrófico: Hacia el tercer a sexto mes, persisten el dolor y la hiperestesia, con la piel fría y cianótica con una coloración grisácea pálida, el edema es duro, las uñas se agrietan y el pelo se empieza a caer en la zona, la articulación se engrosa con atrofia muscular y limitación de la movilidad.

• Atrófico: Dolor e hiperestesia a veces menos importantes, la piel está pálida, fría y brillante, atrofia del tejido subcutáneo con dedos finos y agudos, osteoporosis y atrofia muscular con anquilosis de las articulaciones.

Los síndromes más frecuentes que ya comentábamos al inicio de este apartado son la atrofia de Südeck, el síndrome doloroso postraumático y el síndrome hombro-mano. En este último caso es relativamente frecuente tras infarto de miocardio y en hemiplejia.

Reumatología

En el proceso reumático el síntoma más frecuente es el dolor, originado en estructuras profundas y siendo por ello, difuso y poco localizable.

Generalmente se han descrito 3 tipos de dolores reumatológicos diferentes:

• Dolor inflamatorio: Producido por elementos resultantes de la inflamación, distensión de los tejidos blandos, aumento del calor y la vascularización. Es de predominio nocturno, por el aumento de la circulación por el decúbito en los tejidos afectados. Se acompaña de rigidez matutina.

• Dolor Mecánico: Por procesos degenerativos, aumenta con la movilización y estiramiento de las zonas origen del mismo. No aparece en reposo.

• Dolor Referido: Localizado en zonas distantes, debido a un error en la percepción cortical, es siempre homolateral y generalmente distal a la zona de origen.

El tratamiento del masajista dependerá del tipo de reumatismo, pero entre el arsenal terapéutico podemos hacer uso de la cinesiterapia con movilizaciones pasivas y activas, tratamiento postural que incluya el reposo, cama dura y contracciones isométricas de los músculos afectados, haremos uso igualmente de la termoterapia, ortesis, masoterapia, etc.

Masaje y cáncer

El masaje en el cáncer se ha de realizar con un contacto muy estrecho con todos los profesionales del equipo interdisciplinar que traten al paciente.

Principalmente va encaminada al tratamiento de los dolores que no responden a la morfina u otros opiáceos, entre ellos el más frecuente el dolor por espasmo muscular y los dolores miofasciales.

Por tanto el masaje será completamente sintomático y se basará en masajes, calor local (cuando no esté contraindicado), y relajación.

El tratamiento en este tipo de pacientes debe ser paliativo y basarnos en los siguientes principios:

• Atención integral, individualizada y continuada.

• Atención en todos los frentes: físico, emocional, social y espiritual.

• Considerar familia y enfermo como una unidad de tratamiento.

• Promocionar la dignidad y la autonomía del paciente.

• Evitar el “encarnizamiento terapéutico”: Todo tratamiento inútil no es ético; es decir, tan inhumano es tratar a un paciente curable como si fuese un moribundo, como tratar a un paciente terminal como curable.

ALGIAS VERTEBRALES

Los dolores vertebrales, y más concretamente las algias lumbosacras son los problemas más frecuentes dentro del masaje y conlleva grandes repercusiones económicas en horas de trabajo, pensiones por invalidez… todo esto unido a la facilidad con que suelen cronificarse hacen que tengamos que tener una atención especial con este tipo de patologías y las estudiemos en este capítulo aparte.

Aproximadamente el 40% de los pacientes con dolor lumbar se recuperan en una semana. Aunque la duración del dolor es imprevisible, se ha estimado la media de una incapacidad por lumbalgia en 2,4 semanas y para una ciática en 3,6 semanas.

Cervicalgias

Las cervicalgias representan el segundo motivo de consulta por detrás de la lumbalgia, la edad más frecuente es desde los 25 a los 45 años, y se suelen sensibilizar al dolor las vértebras, los ligamentos longitudinales anterior y posterior, las articulaciones interapofisiarias posteriores, las raices nerviosas, los ligamentos interespinosos, los músculos y la duramadre.

El tratamiento de las cervicalgias mecánicas en la fase aguda es el reposo, uso de collarín blando en posición neutra, analgésicos, relajantes musculares; cuando mejora ligeramente puede añadirse calor local y movilizaciones cervicales suaves.

Ya en la fase subaguda y crónica podemos hacer uso de las tracciones cervicales, seguimos utilizando el calor y las movilizaciones cervicales en las que vamos aumentando el arco de movimiento, añadimos masoterapia más superficial

También podemos potenciar la musculatura mediante contracciones isométricas cervicales aplicando analgésicos y relajantes resistencias en todos los planos de movimiento.

Añadimos finalmente unas medidas higiénicas para su vida habitual como un atril para leer, evitar posiciones en flexión forzada del cuello y movilizaciones, medidas higiénicas activas al acostarse y al levantarse diariamente del descanso nocturno.

Dorsalgias

La dorsalgia es el dolor localizado en la espalda, desde la base del cuello hasta la cintura que corresponde, grosso modo, a las doce vértebras dorsales. Son menos frecuentes que las lumbalgias y que las cervicalgias.

Las causas más frecuentes de dorsalgias son:

• Dorsalgias benignas: llamadas también funcionales o posturales. Se trata de un dolor interescapular continuo y no irradiado hacia la cintura sino hacia el cuello.

Es un dolor bastante frecuente y cuya exploración médica es negativa

• Mal de Pott: U otras espondilitis infecciosas

• Tumores: Mieloma o metástasis, angioma vertebral…

• Espondilitis anquilosante

• Espondiloartrosis

• Hernia discal dorsal: es de todas las hernias, la de aparición más infrecuente.

Para el tratamiento de las dorsalgias benignas, que son las que más nos interesan en este tema sobre algias crónicas el tratamiento lo orientaremos en 3 frentes distintos:

• Tratamiento del dolor: Tratamiento dorsalgias musculares y evitando las apófisis espinosas y los relieves óseos escapulares.

Tratamiento del dolor: 

Calor local

• Flexibilización y potenciación de la columna vertebral: Ejercicios de Klapp o Flexib.

Ejercicios de Klapp derivados que se realizan a partir de la posición cuadrúpeda y potenciación de la musculatura escapular con poleoterapia o métodos kinesiterápicos analíticos.

Poleoterapia

• Higiene postural: Evitar cargar demasiado peso con los miembros superiores y evitar las posturas de flexión mantenida de la columna dorsal.

Lumbalgias

Es la causa más frecuente de dolor raquídeo. El 80% de la población refiere un episodio de dolor lumbar al menos una vez en la vida. Las causas que producen lumbalgia son innumerables, aunque las más frecuentes son de origen mecánico:

• El 90% de las causas de dolor lumbar son de origen mecánico: Distensión muscular, hernia del núcleo pulposo, espondilolistesis, lumboartrosis, estenosis espinal, fibrositis, osteitis condensante ileal.

• El 10% restante se produce por:

o Enfermedades inflamatorias: espondilitis anquilosante…

o Infecciosas: Osteomielitis, discitis…

o Tumorales: Osteoblastoma, tumor de células giagantes… Radiografía y RMN lumbar.

o Metabólicas: Gota, ocronosis…

o Fracturas

El tratamiento que abarcaremos en este tema será, como en casos anteriores, el de la lumbalgia de origen mecánico; exceptuaremos en este caso el síndrome de compresión de cola de caballo o afectación neurológica progresiva, que requerirá, lógicamente de tratamiento quirúrgico.

Aparte de estas circunstancias el tratamiento en fase aguda consistirá de antiinflamatorios, actividad física controlada que se iniciará a los pocos días y consiste más específicamente en reposo en cama con flexión de miembros inferiores en decúbito supino y lateral, evitando la sedestación y el decúbito prono durante largos períodos, se permite levantarse únicamente para comer e ir al baño; no se encontrará en reposo durante más de dos semanas, según vaya disminuyendo el dolor se permitirá que camine progresivamente.

Utilizaremos Crioterapia, aunque podemos hacer uso de hielo picado es conveniente una bolsa de criogel de venta en cualquier farmacia o gran superficie por su mejor adaptación a la zona a tratar. El frío ayudará a reducir la contractura, la inflamación, el dolor y el espasmo muscular.

Tras las primeras 48 horas podemos hacer uso del calor superficial que aliviará en esta fase el dolor y el espasmo muscular.

En la fase subaguda y crónica, donde ya ha remitido el dolor agudo y tenemos un dolor moderado o leve, aplicaremos:

• Ejercicios Williams:

Los ejercicios de Williams están diseñados para evitar o disminuir los dolores en la zona lumbar producido por la sobrecarga de las carillas articulares posteriores y por tanto, evitar en lo posible la disminución del agujero de conjunción que conlleva lumbalgias, ciatalgias, etc.

Se basa en fortalecer la musculatura abdominal y glútea que en estos casos suele encontrarse atrofiada, y elongar la musculatura paravertebral lumbar (además de isquiotibiales y los flexores de cadera) que se suele encontrar contracturada y retraída.

• Medidas higiénicas posturales:

El paciente debe ser instruido sobre las posturas que relajan la columna lumbar. Se basan principalmente en el control de la lordosis lumbar, mediante la contracción refleja y voluntaria de la musculatura abdominal y la posición de relajación del psoas

 En decúbito supino con flexión de caderas y rodillas (Parecidos a los ejercicios de Williams). En cuanto a la posición de sedestación se debe evitar durante períodos prolongados, debiendo apoyarse la columna lumbar sobre el respaldo de la silla.

Antiinflamatorios.

Es beneficioso utilizar una faja lumbar termoelástica.

Reposo en cama sobre todo durante el período laboral.

Evitar sedestación y prono

• Manipulación de cargas:

Hay que dar unas normas generales como son el disminuir el peso de carga, distribuyéndolas en cargas más pequeñas; disminuir después asimismo las distancias de levantamiento de las cargas aumentando la altura en que comienza el levantamiento y reduciendo la altura en que se termina.

También es preciso preparar la postura del cuerpo llevando la carga cerca del cuerpo y elevándola con la espalda recta. Los esfuerzos intensos deberán realizarse sin tirones y siempre se debe empujar la carga con todo el cuerpo, en lugar de arrastrarla.

ESCALAS DE DOLOR

Para la valoración del dolor utilizaremos todo tipo de pruebas y maniobras exploratorias que nos permitan cualificar y cuantificar ese dolor. Delimitaremos en el dolor, entre otros aspectos:

• Zonas de distribución del dolor, elaborando un mapa del mismo y comprobando su posible distribución metamérica o no.

• Irradiación a otros tejidos o zonas del organismo.

• Puntos gatillo o trigger points, que desencadenan el dolor.

• Contractura muscular asociada al dolor o causa de éste.

• Distribución en el tiempo: nocturno, diurno, de reposo, mecánico.

• Como mejora o empeora el dolor: al andar, al girarse, en decúbito supino, al levantar pesos, etc.

• Origen y duración del dolor: sin causa aparente, tras traumatismo, en el trabajo…

• Irritación de tejidos próximos.

• Alteración del estado de ánimo.

Un cuestionario más adaptado a la patología del dolor es el cuestionario “McGill Pain” de Melzack, donde figuran una gran cantidad de palabras que definen un dolor, clasificadas en tres categorías: sensorial, afectiva y evolutiva. De los 78 calificativos con que cuenta se invita al paciente a que elija de cada grupo la palabra que mejor defina su dolor. De ahí se extrae una puntuación que nos clarifica el índice de dolor del paciente.

Escala de Wong-Baker

Otras escalas que son utilizadas son la de Katz y Kellerman que ha transformado el uso de la descripción verbal por una escala analógica o la escala de caras de Wong-Baker.

La Educación por parte del masajista en el dolor crónico, al igual que el tratamiento, se aborda desde dos frentes:

• Educación para el control del síntoma.

• Educación para el control de la discapacidad.

Respecto al control del síntoma el masajista instruye al paciente en la utilización de medios físicos para disminuir el dolor, como pueden ser la utilización también de termoterapia y posturas antiálgicas de reposo, reposo en cama, colocación correcta de extremidades…

Para un buen control de la discapacidad se debe instruir al paciente en el uso de ayudas técnicas para la marcha, el aseo (en unión a la terapia ocupacional); medidas higiénico-posturales en el trabajo, en el descanso, entrenamiento del gesto en el trabajo, deporte o en sus AVDs.

Todas las medidas de educación se deben elaborar y realizar de forma personalizada atendiendo a la patología y demás características del paciente.

Uno de los casos más frecuentes en Masaje son los problemas de espalda y para ello se crean “Escuelas de Espalda” que realizan la labor de educación en centros de trabajo, escuela y demás foros donde tenga cabida la educación para la salud.