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La Enfermedad Reumática

Conceptos

Enfermedad reumática:

Son un grupo de entidades nosológicas que tienen como denominador común el dolor en la articulación y la inflamación de la misma.

Reumatismo:

Se denomina sí a las artropatías crónicas no inflamatorias y degenerativas, debidas a alteraciones del cartílago, proliferación del tejido subcondral y lesiones sinoviales.

El reumatismo se puede clasificar en agudo o crónico. Sus causas pueden ser mecánicas, metabólicas y hormonales y también influye el factor hereditario. Las manifestaciones clínicas son dolor mecánico, deformación y limitación articular.

El masaje, por lo tanto, tratará de aliviar el dolor, evitar deformaciones y mejorar las limitaciones articulares que se produzcan en estas patologías.

Valoración:

Se precisa un conocimiento y comprensión claros de la anatomía y biomecánica. El propósito del examen es lograr un cuadro completo de la incapacidad del paciente y reconocer las estructuras anatómicas involucradas para dirigir el tratamiento.

Realizaremos un examen subjetivo del dolor que siente el paciente y como lo describe, ya que es un buen revelador de las condiciones que lo provocan.

Así tendremos distintos tipos de dolor:

Hueso:

Dolor profundo que puede irradiarse.

• Ligamentos: Dolor local y profundo.

• Músculo: Dolor sordo y localizado.

Otro examen objetivo contendrá los siguientes ítems:

• Observación de la postura

• Balance articular

• Balance muscular

• Pruebas neurológicas:

o Alteraciones de la fuerza y sensibilidad

o Reflejos osteotendinosos

o Temperatura y sudoración

• Palpación de relieves y partes blandas para descubrir contracturas, hipertonía o flaccidez.

• Pruebas funcionales para observar el comportamiento de los distintos segmentos.

• Examen de las articulaciones y los músculos periféricos.

Objetivos:

• Combatir el dolor y la inflamación.

• Luchar contra la sobrecarga articular.

• Recuperar y/o mantener la movilidad articular.

• Luchar contra las retracciones y evitar las deformidades.

• Mantener y recuperar la fuerza de los músculos periarticulares.

• Enseñar un régimen de vida de economía articular.

La artritis reumatoide va a ser tomada como modelo para estudiar la afectación articular y el tratamiento común a todas estas enfermedades inflamatorias articulares.

Artritis reumatoide:

También llamada poliartritis crónica progresiva, es una enfermedad sistémica de origen desconocido, cuyo signo característico es la sinovitis peristente de las articulaciones distables, de distribución generalmente simétrica.

Aparece entre la cuarta y quinta década de la vida con predominio en mujeres en proporción 3:1. Su etiología como decíamos es desconocida pero la existencia del aloantígeno HLA-DR4 en el 70% de los pacientes y la demostración en los mismos de autoanticuerpos frente a ciertas sustancias, sugiere la intervención de procesos genéticos e inmunológicos.

La evolución de esta patología es muy variable:

En algunos pacientes las manifestaciones son discretas, mientras que en otros la enfermedad progresa rápidamente hacia la incapacidad grave. El 70% de los pacientes siguen un curso crónico, y un 15% de éstos siguen una forma incapacitante grave.

El pannus puede llegar a destruir la articulación

Las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide pueden ser articulares, extraarticulares y sistémicas:

• Manifestaciones articulares:

La reacción inflamatoria sinovial se perpetúa por fenómenos inmunológicos, dando lugar a la formación del tejido de granulación prolifereativo y destructivo (pannus).
Se extiende a la superficie articular infiltrándola y provocando erosión del cartílago y del hueso, a lo que se añade la afectación de la cápsula, tendones y ligamentos. Todo ello provocará dolor de tipo inflamatorio, movilidad articular limitada, debilidad muscular, deformidad en estados avanzados e incluso anquilosis con restricción total del movimiento articular. El comienzo es generalmente bilateral, simétrico y poliarticular a nivel de las pequeñas articulaciones de las manos, carpos y pies, aunque puede afectar a cualquier articulación.

• Manifestaciones extra-articulares:

Aparición de nódulos reumatoideos, linfadenopatías, lesiones oculares, pleuritis, pericarditis y neuropatías.

Articulación sana

• Manifestaciones sistemáticas:

Rigidez matutina, astenia y anorexia.

En la mano encontramos:

• Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas, pudiendo provocar subluxación o luxación articular con dificultad para realizar la prensión.

• Dedo en cuello de cisne:

Hiperextensión interfalángica proximal con flexión interfalángica distal y la metacarpofalángica. Afecta la pinza y prensión, se da sobre todo en el 2º y 3er. Dedo.

• Dedo en ojas o en “boutoniere”. Afecta sobre todo al 4º y 5º dedos. Flexión de la interfalángica proximal con hiperextensión de interfalángica distal.

• Dedo en martillo: flexión de la intefalángica distal.

• Pulgar en z:

Hiperextensión de la interfalángica, pérdida del movimiento de oposición.

• Pulgar aducto:

Unido a luxación trapezometacarpiana con el primer metacarpiano hacia arriba y en aducción. Pérdida funcional en pinzas del pulgar con el resto de los dedos y también de la prensión.

En la muñeca:

• Artritis radiocubital inferior: luxación dorsal de la extremidad distal del cúbito, da lugar al signo de tecla de piano.

• Artritis radiocarpiana: Tumefacción en la muñeca asociada a atrofia dorsal de la mano.

• Subluxación o luxación anterior del carpo:

Debido a afectación

Manos artríticas capsuloligamentosa radiocarpiana y por desequilibrio muscular a favor de los flexores.

• Anquilosis

También puede encontrarse sinovitis y tendinitis en el hombro y espasmo de la musculatura flexora y aductora de la cadera.

El tratamiento debe ser individualizado y comenzar lo más precozmente posible. En función del estado inflamatorio, se utilizan múltiples medidas terapéuticas encaminadas a conseguir una capacidad funcional que permita al paciente desarrollar con independencia las actividades de la vida diaria y la práctica de su actividad en el mundo laboral.

Encontramos dos grandes apartados: el reposo y la cinesiterapia.

En cuanto al reposo es importante que el paciente afecto de artritis reumatoide mantenga un equilibrio entre el reposo y la actividad, a pesar de que las clásicas recomendaciones de alternan breves períodos de reposo durante el día (1 hora de reposo a media mañana y otra a media tarde) son, en muchas ocasiones, incompatibles con la vida laboral del paciente.

El reposo correcto se realizará en cama dura, con una almohada o rodillo bajo en cuello, los brazos en ligera abducción, el antebrazo en semiflexión y pronación, las manos en prolongación con el antebrazo sin inclinaciones radial ni cubital, los dedos en semiflexión y el pulgar en abducción.

En los miembros inferiores las caderas se colocan en extensión y ligera rotación externa, las rodillas en extensión y el pie en ángulo recto.

Pueden ser necesarias férulas para ayudar a mantener las posturas y asegurar la inmovilización, favoreciendo la rápida resolución de los fenómenos inflamatorios y previniendo deformidades irreductibles.

La cinesiterapia debe ser progresiva y se desarrollará de acuerdo al grado de inflamación articular, a la intensidad de la debilidad muscular y en relación con las alteraciones biomecánicas existentes.

• Movilizaciones que serán pasivas cuando hay debilidad muscular o severa en fase aguda, sino serán activas.

• Isométricos que se pueden emplear también en la fase aguda.

• Estiramientos: Tras aplicar termoterapia (calor en la fase no aguda, como la parafina) para evitar contracturas y mantener la amplitud articular.

• Ayudas técnicas, órtesis y adaptaciones que compensarán las limitaciones del movimiento articular.

• Terapia ocupacional:

Para desarrollar las actividades de la vida diaria.

• Educación del paciente: tendente a desarrollar normas de protección articular (como evitar posturas deformantes y mantener posturas correctas) y para disminuir el consumo energético (intercalar períodos de reposo durante el día, utilizar ropa adecuada, y desarrollar un buen diseño domiciliario).