Plantilla De Consentimiento Informado Para Masajistas

Muchos colegas me han pedido que tipo de preguntas hacer cuando viene alguien por primera vez a tu gabinete de masajes; aquí les dejo el documento que yo uso en estos casos. Puedes imprimirlo y aplicarlo o adaptarlo a tu caso.

Un saludo


FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Nombre ———————————————————————————-
Dirección ———————————————————————————
Ciudad ———————————— Provincia —————————  CP —
Teléfono (casa) ——————————————— (Trabajo) ————-
Medicación ————————————————– Médico —————–
Edad ———— Fecha de nacimiento ——————– Como supo de mi —–
Profesión ——————————————————————————
Razón primaria de la visita ———————————————————

¿Ha recibido antes un masaje profesional? — SI —– NO

¿Se ha operado alguna vez?——————— SI —– NO

¿Tiene algún problema de columna?———— SI —– NO

¿Está embarazada o lleva DIU? —————— SI —– NO

¿Lleva lentes de contacto? ———————– SI —— NO

¿Toma algún medicamento con prescripción médica? — SI —–NO

¿Padece lumbalgia crónica? ———————– SI —— NO

¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? ———— SI —— NO

¿Está siempre cansado? ————————— SI ——-NO

¿Tiene problemas cardiacos? ——————— SI —— NO

¿Tiene hipertensión arterial? ———————– SI —— NO

¿Tiene varices? ————————————— SI —— NO

¿Tiene problemas de cuagulación de la sangre? –SI —— NO

¿Tiene algún dolor que irradie por las piernas o brazos? — SI — NO

¿Sufre artritis? ————————————— SI — NO

¿Tiene diarrea o estreñimiento crónico? ———— SI —NO

¿Padece alguna enfermedad? —————————————————————————————

Yo, —————————————————————, entiendo que los masajes que se administran aquí tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares y mejorar la circulación.

Entiendo que no es tarea del masajista diagnosticar afecciones, enfermedades ni otros trastornos físicos ni mentales. Como tal este masajista no prescribe tratamiento médico alguno ni medicamentos, ni realiza ningún tipo de manipulación vertebral. Se me ha dejado muy claro que el masaje no es un sustituto del examen o el diagnóstico médico, y se me ha recomendado que vea a un médico si sufro alguna dolencia.

Como este masajista debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga, he comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física.

Nuestro tiempo juntos es precioso, por lo que estoy de acuerdo en cancelar los honorarios con 24 horas de antelación. A menos que se trate de una URGENCIA, si no acudo a una cita, estoy de acuerdo en abonar la totalidad del importe del masaje pactado.

Fecha —————————– Firma —————————

Gracias


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