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Drenaje Linfático Moderno

Aunque todas las escuelas están basadas en Vodder, las investigaciones en este campo han hecho que esta técnica evolucione.

Se debe aplicar sobre el edema tantas veces como necesitemos hasta que el edema se ablande, desapareciendo del concepto de Vodder de número de veces.

Fernández discípulo de Leduc se dio cuenta que había linfedemas de miembro superior que llegaba un momento en que ya no mejoraba y se decidió a utilizar técnicas diferentes a las de Vodder. Descubrió que en los linfedemas crónicos, la linfa además de seguir su camino normal, se moviliza por el espacio intersticial. Por tanto drenando en otras direcciones se consiguió movilizarla.

MANIOBRA DE REABSORCIÓN-LLAMADA

Fueron descubiertas por Leduc.

La maniobra de llamada estimula la musculatura lisa de los linfangiones. Se puede realizar con 1 o 2 manos, con las yemas, pulgares o toda la palma según la zona a tratar. Esta maniobra se asemeja a los bombeos de forma que la 1ª comisura de la mano entra en contacto con la zona y estira la piel que hay por delante, después hay un acoplamiento y luego se suelta presión. Se puede realizar también con el borde cubital según la zona.

La maniobra de reabsorción estimula al tejido conectivo donde se anclan los capilares iniciales. Se estira la piel y se acopla la mano sobre la zona de detrás, después cesa la presión.

Leduc adapta las maniobras al sentido de la circulación. Vodder trataba manos y pies de forma recta, sin embargo Leduc drena hacia la cara interna.

Fernández descubrió que la maniobra mas efectiva es la de reabsorción Estas maniobras cumplen, no obstante los requisitos de Vodder:

Estiramiento de la piel y relajación

Poca presión sobre el tejido

Ritmo lento

FORMAS CLINICAS DE LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA


Las causas más comunes por las que se produce un linfedema son:

En una extirpación de mama se quitan también ganglios linfáticos para evitar la diseminación del tumor. Normalmente se extirpaba la cadena mamilar externa donde desemboca gran parte de la linfa del miembro superior, esto lo que hace es producir por tanto un linfedema.

Las intervenciones quirúrgicas van siendo menos agresivas. Hasta hace unos años el tratamiento posquirúrgico era la radioterapia. Esta hacia que los tejidos se fibrosaran y estos a su vez produjeran un aumento de presión sobre el sistema linfático.

Actualmente el tratamiento es hormonal y quimioterapia.

Otra causa de linfedema es una insuficiencia del sistema linfático, de forma que no se reabsorben las proteínas de gran peso molecular, agua, células de deshecho etc., que se quedan en el espacio intersticial, y por tanto se produce un edema hiperproteico.

Tiene diferencias con respecto al venoso.


Antiguamente el tratamiento de los linfedemas consistía en trabajar empezando por el lado sano de forma completa, drenando axila y zona intercostal. Después se drenaban las anastomosis, para pasar al tórax afecto. La zona de ganglios no se drenaba y si la zona intercostal, anastomosis axilo axilares y axilo inguinales y por ultimo extremidad superior edematizada.

Poco a poco los trabajos de investigación se han dado cuenta:

El efecto de llamada no es tal ya que aunque se estimula la motilidad no se estimula el trabajo linfático por tanto no sirve para nada

Aunque se estirpe una cadena ganglionar, nunca se extirpan todos los ganglios, ni los que quedan dejan de ser funcionales, por tanto es una zona que hay que trabajar. El tratamiento se puede encauzar derivando a la zona axilar y cara externa.

A los 15 días de tratamiento mejoran un 90% y se empieza con vendaje compresivo hasta que les ponen el manguito. En estas semanas es cuando mas mejoran.


Formas clínicas:

Edema en mano y/o antebrazo y resto incluido tórax normal.

Miembro superior edematizado y tórax no.

Miembro superior o parte de el edematizado y tórax también. Cada forma clínica se trabajara de forma diferente teniendo en cuenta que donde no haya edema se trabajara menos tiempo o nada. Tener en cuenta que las anastomosis linfolinfáticas se ponen en marcha de forma natural cuando hay edema en tórax. Importante a la hora de drenar.

Miembro superior o parte de el edematizado y tórax también. 


Cuando hay edema en el tórax trabajar:

Ganglios axilares del lado sano

Drenaje linfático manual.

Ganglios axilares del lado afecto.

Se trabajan con círculos fijos

Anastomosis axilo axilares

Tórax afecto

Se utiliza la técnica de reabsorción y se va drenando en todas direcciones haciendo una estrella.

Extremidad superior afecta.


Se comienza por zona proximal de hombro, trapecio, siguiendo la dirección del sistema linfático, hasta llegar a la mano. Observar que mejora el edema y su textura. El tiempo total de tratamiento será de 40 minutos.

El tórax es una zona muy agradecida cuando le tratamos con DLM porque está muy anastomosado.

Ejemplo practico:

Axilares bilaterales con círculos fijos En el tórax sano con la técnica de llamada se trabajan las anastomosis.

Tórax afecto en estrella con técnicas de reabsorción utilizando manos pulgares etc.

Con los círculos avanzados se trabaja mejor en estrella, porque es más cómodo.

Hombro, etc. Miembro superior edematizado y tórax no.

Se utilizan técnicas se reabsorción en toda la extremidad superior: axilares, hombro, términos, brazo etc.

Si no hay edema en hombro se puede utilizar aquí la técnica de llamada.

Edema en mano y/o antebrazo y resto incluido tórax normal.

Se comienza a trabajar por el brazo para disminuir el tiempo con la técnica de llamada y luego reabsorción en el antebrazo

Círculos fijos en epitroclea

Técnicas de reabsorción en antebrazo de dorsal a ventral

Rotativos del pulgar en toda la mano o reabsorción con pulgares. En los dedos técnicas de reabsorción con 3 dedos por los lados y por arriba.

Cuando exista linfangitis (cordón fibroso) este se trabaja de forma analítica y se utilizan estiramientos para hacerlo suave, y para que deje de doler. No se trata de romperlo sino de darle elasticidad. Se puede tratar con rotativos de pulgar, maniobras de reabsorción con pulgares, etc.

DLM EN ABDOMEN


Paciente en supino. Se comienza con pasos suaves. Después circuíos fijos en la línea ge la ingle. En el abdomen se utiliza las técnicas de reabsorción, en todas direcciones.

Si el paciente necesita evacuar se hacen presiones profundas en dirección de las heces: inicio del colon descendente, final del colon descendente, inicio del colon ascendente y final del colon ascendente.

En la zona abdominal se puede influir manualmente sobre la circulación profunda de la linfa, donde están el ganglio inguinal y la cisterna de Pecquet. Recogen la linfa de la extremidad inferior y de los órganos abdominales.

Este DLM se refuerza con respiraciones profundas

Se van haciendo presiones en toda la zona del abdomen de forma que en la espiración la presión acompaña el descenso de la pared abdominal y en la inspiración se hace presión en el primer instante y después se deja tomar aire. Está contraindicado en inflamaciones intrabdominales, embarazo y menstruación, y trombosis abdominales.


DLM EN ESPALDA

El paciente está en decúbito prono. Se comienza por el lado alejado. Se realizan círculos fijos en los ganglios axilares, maniobras de reabsorción y bombeos – círculos fijos, círculos fijos en el borde interno de la escápula con las yemas de los dedos, círculos fijos en cara laterales del tórax. Trabajar también espacios intercostales y zona paravertebral con las yemas de los dedos.

DLM DE CARA



En la cara no se acumula gran líquido, pero en su tratamiento destaca el efecto sedante. La zona de desagüe es la primera cadena ganglionar. Terapeuta detrás del paciente. Se comienza con roces suaves desde la línea medial hacia los lados.

Se trata únicamente con círculos fijos porque se adaptan muy bien a su morfología. Los empujes son hacia los lados. Se comienza con pases suaves hacia los lados, mentón, labios, mejillas y frente.

A continuación se va drenando desde el ángulo mandibular, nariz, mejillas, ojos, cejas y zona temporal y sienes. Se finaliza con profundos medios términos

DLM EN NUCA


Se comienza con profundos medios términos, maniobra que se realiza mejor con el paciente en supino. Después en prono se realizan círculos fijos por cada lado de la línea sagital con los dedos mirando hacia los pies. Se incluye cuero cabelludo. También se realizan círculos fijos en la zona de la oreja y después profundos medios términos. Se continúa con bombeos en hombros, trapecios y zona cervical posterior.

ACTUACION FISIOTERAPICA EN EL LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA


Aproximadamente un 20-30% de las mastectomizadas van a desarrollar este linfedema. El % va disminuyendo pero todavía es importante.


Fisiopatología:

Los colectores linfáticos se dilatan y aparecen colaterales dérmicas de forma que la linfa fluye por el espacio intersticial. Por fallo también de las válvulas puede haber reflujo. Llego un momento que hay una linfoestasis dando lugar al edema linfostático. Foldi lo definio como una hinchazon de tejidos blandos por acumulo de liquido intersticial rico en proteinas, debido a un fallo en la circulación linfática y con insuficiencia de proteolisis.

Clínica:

Es un edema de comienzo blando que evoluciona lentamente salvo por un desencadenante súbito como un traumatismo, exceso de calor, infección etc.

Hay fovea en las primeras fases debido a que todavía no hay suficiente acumulo de proteinas como para estar duro. Después ya se endurece desapareciendo la fovea. El edema blando linfático puede ser confundido con el venoso, porque además de la fovea mejora con el decúbito, sin embargo después ya no. El edema líquido se convierte en fibrosis


Fases:

Reversible

Irreversible

Elefantiasis

Diagnostico:


El linfedema no duele, duelen las complicaciones de la cirugía, peso, hombro doloroso por el descenso de la cabeza etc. Pesadez Tensión Valorar el estado de la piel por si hay infecciones, reacciones cutáneas etc.

Fovea. Indica la fase del edema Valoración articular, muscular y cirtometria.

Desde un punto de vista global no analítico.


Recogida de datos:

Anamnesis. Cuando y como comenzó la hinchazon. No descartar recidivas de la enfermedad.

Control de peso semanal


Tratamientos efectuados


Valorar las AVD que nos darán idea del comportamiento de la mujer: peinarse, asearse, ponerse el sujetador, fregar con la fregona, cristales, planchar, tender etc. Se pregunta sobre estas AVD ya que dan idea de actividades erróneas.


Cirtometria.

Para comprobar que el linfedema va disminuyendo se toman medidas una vez a la semana, normalmente en el medio. Se realiza con anilleros de plástico o bien con un metro.

Siempre de forma bilateral y nunca apretar la cinta. Se deben tomar siempre los mismos puntos de referencia y se toman medidas cada 5 cm. Se suele tomar la flexura del codo yde ahí cada 5 cm.

El paciente en posición cómoda. Los dedos no se miden salvo por razones de investigación ya que un tamaño no tiene que ver con el éxito del tratamiento.

Impacto psicológico.

El linfedema puede causar estrés, ansiedad, depresión, problemas de relación, miedo a recidivas, alteración de la imagen y trastornos de autoestima

Tratamiento

Conservador. Es el más eficaz.

Terapia compleja descongestiva:

DLM

Medidas de contención.

Vendajes y manguitos o pantys.

Cinesiterapia

Ejercicios respiratorios

Normas higiénico dietéticas

Farmacológico

Quirúrgico

Dentro del tratamiento fisioterápico del linfedema podemos distinguir 2 periodos:



Tratamiento de Ataque:

Terapia compleja descongestiva.

Es el periodo donde mayor reducción hay del linfedema.

Ocurre las 2 - 3 primeras semanas. El tratamiento es diario.


Tratamiento de mantenimiento:

Hasta que la paciente tiene el manguito, el tratamiento se realiza días alternos para mantener el diámetro del brazo y que así sea útil el manguito. No debe quitarse el vendaje los días de no tratamiento. Cuando ya tiene el manguito, cada 6 meses se hace una revisión, realizando un tratamiento de ataque por si mejora un poco.

MEDIDAS DE CONTENCION-COMPRESION


Son los vendajes y manguitos.

Vendajes.

Después de realizar el DLM y previo al vendaje aplicaremos crema hidratante sobre la zona. El vendaje se debe llevar puesto hasta la siguiente sesión de fisioterapia, y se lo quitará el fisioterapeuta para ver los resultados y si hubiera roces, arrugas etc. Si hay roces podemos colocar almohadillas, como en tendon de Aquiles, flexura de codo etc. Además también se pueden utilizar para aumentar la presión en algunas zonas como fibrosis etc.

No provocar dolor.

Verificar la presión al finalizar el vendaje, comprobando coloración de dedos, hormigueos etc.

Como norma el vendaje siempre se aplicara en sentido decreciente de distal a proximal. Teniendo en cuenta la ley de Laplace:

F
P = K ------- x nº de capas
R


K = Tipo de venda

F = Estiramiento previo de la venda

R = radio de la zona

La presión obtenida al aplicar un vendaje es directamente proporcional al estiramiento que realicemos con la venda e inversamente proporcional al radio de la zona, es decir a menor grosor mayor es la presión. Además la presión aumentara también con el nº de capas de venda.

El vendaje se realiza con 2 tipos de venda:

Venda inelástica o poco elástica o de tracción corta. Al colocarla no hay presión en reposo, por lo que al movilizar el miembro la presión es alta. Como actúa de segunda piel el músculo aprieta contra la venda. Longitud de 3-4 metros

Venda elástica. Al dejarse deformar la presión es menor. Longitud de 4 metros.

Función del vendaje:

Actúa de 2ª piel

Prolonga el efecto evacuador del DLM Facilita el flujo linfático y venoso

Contraindicaciones:

Afectación del plexo braquial u otras alteraciones nerviosas

Obstrucción venosa

Alergia al material de vendaje Erisipela. Infección donde esta contraindicado el DLM y vendaje En caso de dolor, dedos amoratados, hormigueos, picores excesivos etc. retirarlo.

No confundir con la sensación rara que se tiene al principio, a la cual debe acostumbrarse. Dedos un poco enrojecidos es normal

Tipos de vendajes.


Vendajes multicapas.

Vendajes de doble contención.

Venda elástica más inelástica.

Son más llevaderos

Vendajes cohesivos. Con vendas que se pegan sobre si mismas y no sobre la piel.

Son más estéticos

Vendaje adhesivo. Para fines de semana

Mezcla de diferentes posibilidades

Formas de vendaje:


Espiral. Son vueltas circulares

Semiespiga. Una vuelta circular y la otra ascendente

Espiga. Una vuelta ascendente y la otra descendente.

Da más presión.

Se pueden mezclar en función de la presión que queramos dar. Nunca emplear abajo semiespiga o espiral y arriba espiga porque daríamos mas presión arriba. En las zonas de fibrosis se comienza con un vendaje simple y se observa la respuesta, si evoluciona bien se continua con el, sino se aumenta la presión con un vendaje en espiga. 

Cuidado con el efecto torniquete.


En el caso de que a la paciente le moleste mucho el vendaje la permitiremos quitarse el de compresión, nunca el de contención.

PRACTICA DE VENDAJE


Vamos a utilizar dos vendas, una inelástica, que suele ser de color blanco de algodón, esta suele ser tubular, es decir con bordes redondeados por las dos capas, por lo que deja menos marcas (contención) y otra elástica de color marrón que suele tener unos rectángulos dibujados que se convierten en cuadrados al aumentar la presión, lo cual nos sirve de referencia (compresión).

Estas vendas suelen valer para todo el tratamiento

Volver a enrollarlas en los tubos donde vienen para facilitar su aplicación de nuevo.


Extremidad superior

Paciente y terapeuta sentados frente a frente. Se pide al paciente que extienda el brazo y abra bien los dedos. Se comienza por la muñeca con una vuelta de anclaje. No dar tensión al aplicar la venda pero si bien adaptada. Para ello el rollo siempre bien pegado a la zona. 

Se dan dos vueltas a la comisura de la mano y se pide que cierre el puño y empuje nuestro pecho. La mano la coloca en pronación y si queremos menos presión en pronosupinación. Se va avanzando en círculo, sobre la mitad de la vuelta anterior. Al llegar a la flexura del codo se dan dos vueltas a la venda o se coloca gomaespuma si vemos que hay roce. El codo debe estar un poco flexionado. Se continúa hasta la flexura del hombro.


A continuación se coloca la venda marrón, realizando una primera vuelta de anclaje sin presión y después se aplica un poco de tensión de forma que el rectángulo se convierta en cuadrado. Permanece con la mano abierta hasta que llegamos a muñeca donde se le pide que apriete el puño contra nuestro pecho. 

Conviene que la venda finalice por delante para que no roce. Se pega con esparadrapo.


Extremidad inferior

Como no hay vendas tan largas habrá que colocar dos. Primero se coloca la inelástica, comenzando el vendaje en decúbito y finalizándolo de pie para que le muslo esté en contracción. El vendaje con la venda elástica de igual modo. A veces la venda inelástica se coloca toda en decúbito.

El anclaje se realiza en la raíz de los dedos y se coloca el pie a 90º. En la 3ª vuelta se cubre el talón y después el hueco que ha quedado y tobillo. Entre la vuelta de talón y la de tobillo formar Angulo de 90º. Se va subiendo pidiendo al paciente que nos empuje. En el hueco poplíteo se puede dar doble vuelta o colocar almohadillado. Si se acaba la venda colocamos otra

Después colocamos la venda elástica.


Colocación de la gomaespuma.

En aquellos linfedemas que la mano no esté invadida o que haya mucha diferencia de tamaño con respecto al antebrazo, se puede colocar una gomaespuma en la mano para homogeneizar. Se deben dejar libres los nudillos y se hace un agujero para el pulgar. Hay gomaespuma de diferentes grosores. Se coloca primero la venda inelástica.

En el codo se coloca un cuadrado, en el tobillo en forma de T y en talón un ovoide.

MANGUITOS Y PANTYS


Lo ideal es que sean a medida y que se la hagan en el menor tiempo posible. Se realiza un tratamiento de mantenimiento mientras se lo hacen para que el brazo no modifique su grosor. Se pueden cerrar con velcros, bandolera, silicona (no convenientes si hay linfedema en la raíz) etc.

Pueden llegar:

Metas

Toda la mano con punta de dedos libres

Mano completa

Solo mano

Manguito hasta muñeca y guantelete

Es poco elástico. Para facilitar su puesta las mujeres se colocan un guante de fregar para que resbale.

Intentar llevarlo el mayor tiempo posible (12-18 horas). Hay autores que recomiendan quitarlo por la noche porque dicen que en reposo la presión es nula, sin embargo otros están a favor. Lo que se hace es intentar llegar a un acuerdo con la paciente y lo suele poner las 8 horas de noche y luego siempre que realice tareas de esfuerzo. Cuando más se reabsorbe la linfa es con el manguito más ejercicio.

Suele ser para toda la vida.

A los 6 meses se revisa, se hace un tratamiento de ataque y si es necesario se coloca uno nuevo.

En avión conviene que se ponga el manguito.

TERAPIA COMPLEJA DESCONGESTIVA


Cinesiterapia

Todos los ejercicios realzarlos siempre con el manguito. Se deben repetir aproximadamente 10 veces y cada sesión durara entre 20 y 30 minutos (normalmente 10 mit). No provocar dolor ni cansancio.

Se realizan ejercicios activos sin ninguna resistencia de movilización de dedos, mano, codo, hombro y cintura escapular. Vienen muy bien ejercicios de FNP donde se moviliza todo a la vez. (Diagonales de Kabat), también autopasivos y cirucunduccion de hombro.

Están contraindicados los isométricos. Por eso se las recomienda no coger pesos, no limpiar cristales etc. Es decir todos aquellos ejercicios que provoquen contracciones mantenidas.

Ejercicios respiratorios

Se le enseña al paciente una respiración diafragmática que puede realizar con los ejercicios.

Educación

Las siguientes indicaciones no son prohibiciones absolutas:

No llevar reloj, anillos, pulseras etc. en el brazo afecto

No ropa interior que oprima pecho, hombro o brazo

No llevar pesos excesivos

Extremo cuidado de la piel. Secarse bien los pliegues y aplicarse crema corporal hidratante. La sauna está contraindicada

Evitar sobrepeso.

Protegerse del sol con una blusa etc. Cuidado al cortar uñas, no quitar cutículas No utilizar cosméticos irritantes por el riesgo de alergia. Cuidado al depilarse la axila.

Utilizar cremas de aloe vera o maquinilla, no cuchillas ni cera o en todo caso cera fría. Cuidado con las cortaduras, avispas, quemaduras etc. por el riesgo de infecciones

Normas médicas: no poner inyecciones, no tomar la tensión ni colocar acupuntura en el brazo


Al final:

Con el paso del tiempo los vasos se hacen tortuosos y a veces ocurre que con el DLM no mejora, emplearemos entonces otras direcciones, en vez de seguir el camino de la linfa. En una misma sesión se puede ir observando en que dirección mejora.


PRESOTERAPIA

No esta incluida en al terapia descongestiva. Puede ayudar pero no resuelve el edema y por supuesto sin el DLM no hace nada.

Son aparatos que ejercen presión sobre el brazo no superior a 30 mm Hg. y no sobrepasar de 30 minutos.

Resumen:


El tratamiento se realiza diariamente durante 2 – 3 semanas (terapia compleja descongestiva).

Se mide los viernes. Cuando tiene encargado el manguito días alternos hasta que lo tiene

Tratamiento recuerdo a los 6 meses

BIBILIOGRAFIA:

“LA LINFA Y SU DRENAJE MANUAL” Dr. Frederic Vinyes

“DRENAJE LINFATICO MANUAL” Dra Adora Fernández Domene

“EL FISIOTERAPEUTA” Articulo “CURSO DE DRENAJE LINFATICO MANUAL” Maria Lacomba

Resumen curso de drenaje linfático. Salamanca meses octubre y noviembre 2004 Realizado: M. Carmen García Iñigo. Fisioterapeuta Hospital Clínico Salamanca.